Nous prenons le parti d’expliquer qu’il s’agit aujourd’hui d’un même combat pour les MPR des établissements et les libéraux, celui de la spécification d’un dispositif de réadaptation intégré entre tous les secteurs, par delà les cloisonnements institutionnels, financiers et idéologiques. Il nous paraît utile d’explorer de façon critique l’utilisation du concept de soins primaires en France et comment il contribue à structurer les débats actuel entre professions et tutelles.
Activités libérales: sortir de l’immobilisme
Thomas Fatôme, directeur de la CNAM : « Nous mettons les négociations avec les médecins sur pause »
Alors que la MPR attend une réforme de la tarification qui en finisse avec l’inégalité de revenus inacceptable entre spécialités cliniques et spécialités techniques, alors que l’épidémie a freiné l’accès aux soins pour les personnes requérant la MPR dans tous les secteurs d’exercice et tout particulièrement dans le secteur libéral, il n’est pas certain que les pouvoirs publics aient pris la mesure des besoins en MPR en ambulatoire, en hospitalisation et dans le secteur médico-social.
Dans cette page, Georges de Korvin explique pourquoi les nouveaux installés doivent choisir le secteur 2, les mécanismes de l’OPTAM et fait un rappel historique de l’immobilisme coupable qui a rendu le secteur 1 de moins en moins attractif.
Mise à l’écart de la médecine spécialisée: l’orthodoxie des soins de santé primaires en question
Le SYFMER soutient la démarche d’avenir SPE, qui dénonce la mise à l’écart de la médecine spécialisée, insistant sur le fait qu’elle concerne tous les secteurs d’exercice de la MPR, particulièrement fragilisée du fait de l’absence d’identification spécifiquement française d’un dispositif national de réadaptation, toujours confondu avec le secteur institutionnel fourre-tout des SSR.
Cette mise à l’écart par les réformes successives de notre système de santé repose, sans le nommer explicitement, sur la promotion du modèle des soins de santé primaires (SSP : ici et ici). Certaines catégories professionnelles s’en emparent pour faire leur autopromotion.
Les SSP ne doivent pas être confondus avec les « soins de premier recours » ni avec les « soins de proximité ». Ce modèle issu de la déclaration d’Alma Ata dans un objectif louable de santé pour tous pour les pays à faible revenu, est devenu sous l’effet des programmes d’ajustements structurels préconisés par le Fonds monétaire international (FMI) (voir aussi consensus de Washington) un pilier du Nouveau management public de la santé, du contrôle de la porte d’entrée dans le système de santé (gate keeper) et de la gestion des parcours individuels (case manager, managed competition). Les SSP sont chargés d’une quantité de missions impressionnante, réduisant à peau de chagrin le rôle des niveaux de recours spécialisés : promotion de la santé, prévention, éducation à la santé, soins curatifs de premier recours, réadaptation communautaire, orientation dans le système de santé, mais aussi, dans une perspective politique, émancipation et capacitation (empowerment) des populations qu’elle sert.
Quels sont les effets de ces politiques ? Pour l’ensemble des secteurs d’activités, nous observons la mise en œuvre des 4D inhérents aux programmes d’ajustement structurels de la santé : déshospitalisation (suppression de 72000 lits en 15 ans selon la DREES , déspécialisation, démédicalisation et déprofessionnalisation avec un virage ambulatoire purement incantatoire, (Pierre-Louis Bras), en réalité un virage hospitalier vers des établissements constamment affaiblis.
Loin des espoirs initiaux portés par la déclaration d’Alma Ata, le modèle de SSP mis en œuvre est celui de la Harvard Business School : d’une part la value base competition de Porter qui sous-tend les « paiements regroupés » censés remplacer la T2A et le paiement à l’acte, de l’autre la disruptive innovation de Christensen. Cette « innovation de rupture » repose sur une vision prédictive de la révolution technologique. Elle sous-tend le cantonnement des spécialistes dans des hôpitaux en nombre réduits, remplacés en ville par les généralistes, eux-mêmes « disruptés » par multiplication des professions intermédiaires et des auto-soins permise par la technologie et les réseaux facilitateurs (Figure 1).
Il s’agit bien, dans son application française, d’une idéologie importée au service d’un rationnement des soins appliqué selon les principes du FMI dont l’épidémie a montré les limites. La doxa du rationnement par le rabot budgétaire explique les tensions croissantes entre généralistes et spécialistes d’une part, entre professionnels de santé d’autre part, lors des débats sur les nouveaux métiers de la santé, les pratiques avancées et les professions intermédiaires. La faisabilité politique de l’ajustement suppose de diviser les professionnels.
Figure 1 – Lire ici : grandeur et misère des soins de santé primaires.
Le SYFMER rappelle qu’il est favorable à des pratiques avancées pourvu que ces pratiques ne soient pas définies d’en haut dans le seul souci d’économies et de programmes d’ajustement structurels, ni par le seul souci de combler des déserts médicaux créés par les pompiers pyromanes. Elles doivent être définies entre les parties prenantes concernées par ces processus de décision, garantes de protocoles pluriprofessionnels et médicalisés quand il le faut, garantes aussi d’un niveau de formation et d’une organisation gradée des soins associant accessibilité, qualité et sécurité, acceptabilité et soutenabilité du système pour les patients.
Suites du Ségur de la santé: équité pour tous les secteurs
A propos du « Ségur de la santé » Alliance Hôpital
NOTRE MINISTRE AURAIT-IL ENFIN ENTENDU LES PRATICIENS HOSPITALIERS ?
Enquête SNPHARE : 80 % des PH sondés sont mécontents
Réformes des autorisations et du financement des SSR: spécifier la réadaptation pour la financer au juste coût
Pour le modèle global de financement avec ses multiples compartiments, le début de la période de transition a été repoussé au 1er janvier 2022 tandis que la mise en œuvre de la nouvelle classification à visée tarifaire en SSR reste prévue pour le 1er mars 2021.
Communiqués du SYFMER
7 règles pour coder le PMSI-SSR en 2020 (attention changements importants de classification au 1er mars 2021)
Grandeur et misère des soins de santé primaires: dossier documentaire (ici)
Il est impossible de comprendre les tensions actuelles entre généralistes et spécialistes, de comprendre les enjeux des débats sur les nouveaux métiers de la santé, sur les pratiques avancées et sur les professions intermédiaires sans la toile de fond des soins primaires. Ce concept ne doit pas être confondu avec les soins de proximité ou les soins de premier recours.
Que recouvrent les soins de santé primaires? OMS
Soins de santé primaires: la boucle est bouclée Dr Halfdan Mahler
La santé au cœur des lendemains qui chantent et qui déchantent
La santé publique entre soins de santé primaires et management
L’actualité des soins primaires Jean-Yves Nau
Systèmes de soins primaires : contenus et enjeux
Soins de santé primaires Les pratiques professionnelles en France IRDES
Les soins de proximité : une exception française ?
Les soins de santé primaires – Critiques d’une orthodoxie : introduction – L’ouvrage
En espérant que vous pourrez retrouver vos proches en cette période tourmentée, nous vous souhaitons un joyeux Noël en musique avec Gregory Porter
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