Syndicat Français de Médecine Physique et de Réadaptation

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Le SYFMER en pointe pour préparer le virage de la réadaptation ambulatoire et les négociations conventionnelles de 2016


 

Le début de l'année 2015 a été marqué par le tsunami du projet de loi de Santé de Marisol Touraine, contre lequel il a fallu se dresser de toute urgence. En fait, pour de multiples raisons, le monde de la santé est en pleine révolution et il ne suffit pas d'être "contre". Le SYFMER a continué de travailler avec persévérance à un nouveau modèle revalorisant la place des spécialités cliniques. Il est destiné à servir de base aux négociations conventionnelles de 2016 comme à celles avec les assurances complémentaires dont le rôle et l'organisation sont en pleine mutation. Un dialogue s'est aussi établi avec l'Ordre des kinésithérapeutes en vue de moderniser les relations entre les médecins et cette profession. Un projet de Charte a été lancé. Les élections aux URPS seront déterminantes pour conforter ces projets.

 

Le SYFMER ne perd pas de vue les SSR. Un article important de mise au point, rédigé par Jean-Pascal Devailly et le comité directeur du SYFMER est en cours de finalisation. Le virage ambulatoire va devenir une question clé de l'avenir de la MPR, aussi bien dans les établissements qu'en libéral. Avec les autres composantes de la spécialité, le SYFMER fait tout pour que la MPR dans son ensemble y trouve une position de leader.

Deux inquiétantes affaires ont montré que les CPAM restaient dangereuses, même pour des MPR proches de la retraite.

Plus que jamais, la MPR a besoin d'un syndicat actif et fortement soutenu !

 

1. Réactions à la loi de Santé

Le SYFMER s'est fortement impliqué dans les actions de protestation du mois de mars contre le projet de loi de Santé de Marisol Touraine : participation à la manifestation, appel au boycott de la télétransmission.

Le Gouvernement n'a pas reculé sur le Tiers Payant généralisé mais les mesures très coercitives portant sur l'organisation des soins dans les régions, sous contrôle des ARS, ont été assouplies. Même si le rôle du médecin spécialiste n'est pas encore évoqué comme nous le souhaitions, il existe un espace laissé à l'initiative des médecins spécialistes pour proposer aux ARS des "communautés professionnelles territoriales". A chacun de s'y impliquer, plutôt que de subir des modèles imposés par l'administration.

2. Changement de paradigme pour les assureurs complémentaires

En 2016, tous les salariés auront droit à une assurance complémentaire avec participation de leur employeur à hauteur de 50%. Cela concerne les personnels des cabinets médicaux. Avant janvier 2016, chaque employeur devra proposer à ses salariés un contrat de santé collectif. Chaque salarié pourra comparer cette offre avec le contrat qu'il a déjà à titre individuel. Si ce n'est pas avantageux, il pourra la refuser. Dans ce cas, demandez-lui d'attester par écrit que "mon employeur m'a présenté une offre de santé collective mais, pour des raisons personnelles, je ne souhaite pas y adhérer" et communiquez cette lettre à votre expert-comptable.

Plus généralement, le marketting des assurances complémentaires devrait changer, comme nous l'a expliqué récemment M. Eric Badonnel, Secrétaire Général Administratif de l'UNOCAM. Tant que la souscription des contrats était individuelles, les assurances et mutuelles devaient attirer à elles les clients sur des arguments de confort : chambre individuelle, télévision, montures de lunettes et... consultations d'ostéopathie. Dans le futur, les négociations se feront principalement avec les entreprises et la notion de l'utilité des soins remboursés a des chances de prévaloir sur les arguments individuels.

La Mutualité veut se repositionner fortement sur la prise en charge des soins médicaux. Elle a en tête un modèle de réseaux de soins comme pour les dentistes : signature individuelle, engagement à limiter les tarifs. Il appartient aux syndicats médicaux d'établir des contre-propositions sur un modèle plus valorisant que pénalisant, où chacun trouvera son compte. Les forces en présence sont telles que ceux qui ne proposeront rien ne pourront que s'incliner.

3. Préparation des négociations conventionnelles

La Convention médicale actuelle a été signée en 2011 pour une durée de 5 ans. Le Contrat d'Accès aux Soins a été conçu en 2013 pour une durée de 3 ans (avenant n° 8). Il est encore possible d'y souscrire et nous ne pouvons qu'encourager ceux qui le peuvent d'y adhérer sans tarder. L'expérience montre que c'est peu contraignant à condition de réorganiser intelligemment son activité et sa grille d'honoraires. Il est clair que dans un futur proche, toutes les avancées tarifaires ne bénéficieront qu'aux médecins en secteur 1 ou en CAS. Même chose pour la participation des mutuelles.

La CSMF plaide pour que le Contrat d'Accès aux Soins devienne accessible à tous les médecins, ce qui aboutirait à un nouveau secteur d'exercice unique. Le système régional de définition des dépassements autorisés pour les CAS-Secteur 1 est actuellement très pénalisant dans les régions où les dépassements ont été faibles par le passé. Cette modération n'a pas été récompensée, au contraire. C'est pourquoi, la CSMF plaidera pour l'établissement de références nationales.

La valorisation des consultations et de l'activité des spécialités cliniques tiendra une grande place dans les négociations conventionnelles de 2016. Le SYFMER n'a pas cessé d'entretenir le dialogue avec le Département des actes de l'Assurance maladie et, peu à peu, nous aboutissons à un langage commun, comme la montré la table ronde sur la MPR ambulatoire organisée en mars à Montpellier.

Rappelons qu'au cours des dernières années, le SYFMER a obtenu la prise en charge de la dynamométrie isocinétique dans le suivi des ligamentoplasties du genou, celle des actes d'injection de toxine botulique dans les muscles striés à partir de 2 ans d'âge et l'élargissement de la majoration MTA à la prescription de cinq nouveaux appareillages. L'application de la MTA aux renouvellement des appareils pour les patients de moins de 18 ans sera inscrite dans le projet conventionnel de 2016.

Grâce à ces discussions, appuyées sur des exemples de programmes de soins (ligamentoplastie, épaule opérée, lombalgie, cérébrolésé), l'Assurance maladie identifie parfaitement notre spécialité de MPR. Notre objectif est d'inscrire formellement dans la convention le rôle du MPR et des spécialistes cliniques dans la coordination de programmes de soins spécialisés.

Ceci sera une condition majeure pour sortir du cadre étriqué du C2 appliqué aux seuls "avis ponctuels de consultants", ce qui limite considérablement l'utilisation de cette cotation et peut provoquer des litiges douloureux avec les CPAM.

La négociation sur une Consultation Longue et Complexe spécialisée pour les patients cérébrolésés après hospitalisation est dans les tuyaux. Nous espérons sa conclusion à l'automne, pour qu'elle soit inscrite dans le projet conventionnel de 2016.

En parallèle, nous avons travaillé avec l'UMESPE à la définition d'une Consultation Clinique Complexe (CCC). Après en avoir défini le contenu général, nous avons lancé un projet d'enquête de terrain avec les endocrinologues, les neurologues et les rhumatologues. La préparation-même de cette enquête nous a beaucoup appris sur la manière de structurer des critères pour cette CCC. Malgré un nombre de volontaires restreint (8 MPR, 4 endocrinologues, aucun neurologue ni rhumatologue), les informations tirées de cette enquête ont été très utiles pour affiner le projet de CCAM clinique.

Tout ce travail nous a placés en position de leader, au sein de l'UMESPE, dans la préparation des négociations avec l'Assurance maladie et aussi avec les Mutuelles. Ceci vient d'être affirmé par le Président Patrick Gasser, lors du Comité Directeur du dimanche 16 juin 2015, qui m'a publiquement désigné comme "pilote du projet tarifaire de l'UMESPE".

Nous n'oublions pas les MPR qui pratiquent encore eux-mêmes des actes de rééducation sur leurs patients. Lors de notre dernière réunion au DACT, nous avons rediscuté de la mise à niveau des tarifs des médecins par rapport à ceux des kinésithérapeutes.

4. Relations avec les kinésithérapeutes

Pour contrer la réaction hostile des médecins à son projet de loi de Santé, Marissol Touraine a largement ouvert sa porte aux kinésithérapeutes. Un amendement prévoit qu'ils pourront intervenir en urgence sans prescription et renouveler eux-mêmes les prescriptions pour les patients chroniques. Le SYFMER a fait connaître sa désapprobation de ce texte, mais nous n'avons pas voulu rester simplement sur une position négative, destinée à être largement ignorée.

Au delà de cet épisode, nous avons noué des contacts avec Mme Pascale Mathieu, présidente du Conseil National de l'Ordre des Kinésithérapeutes, à laquelle nous avons proposé de renouveler les relations entre médecins et kinésithérapeutes sur le principe d'un réseau ouvert reposant sur l'adhésion volontaire à des programmes de soins de rééducation.

Contrairement à une filière ou à une organisation pyramidale, le réseau ouvert comporte de nombreux points d'entrée et des cheminements variés. Chaque professionnel a son propre recrutement et peut orienter son patient vers qui il le souhaite.

Mais si les professionnels se sont accordés au préalables sur des programmes de soins, il appartient à chacun de respecter les principes de ce programme. Un patient inclus dans un programme de réentraînement à l'effort ne doit pas se retrouver à subir des méthodes qui n'ont aucune place dans ce type de procédure comme la méthode Mézière ou le massage californien. En revanche, si le kinésithérapeute à un recrutement propre pour ces méthodes, ceci ne me concerne en rien.

Ce moyen de sortir par le haut des polémiques stériles entre médecins et kinésithérapeutes a visiblement séduit la présidente de l'Ordre des kinés et nous avons convenu d'élaborer ensemble une Charte des relations entre médecins et kinésithérapeutes.

L'Ordre des kinésithérapeutes se dit prêt à impliquer les ordres départementaux dans un recensement des pôles d'intérêts individuels des kinésithérapeutes, par exemple pour la rééducation neurologique. Il est aussi intéressé par la définition de standards d'équipements eu égard à ces pôles d'intérêt et sur les règles d'échanges d'informations entre médecins et kinésithérapeutes. Il est utile que les informations médicales (obserations et préconisations) soient mieux transmises aux kinésithérapeutes. Il faut en retour que le bilan kinésithérapique contienne des informations précises sur ce qui a été fait au patient (comme sur un compte-rendu opératoire).

Ces démarches conjointes sont susceptibles d'avoir un impact fort pour la valorisation de nos métiers respectifs et pour une prise en charge différenciée des transports sanitaires sur des critères autres que la simple proximité.

5. Stages d'internes en milieu ambulatoire

Grâce à l'action du COFEMER, des stages d'internes en "milieu ambulatoire" ont été inscrit dans la maquette du DES de médecine physique et de réadaptation. L'instruction interministérielle N° DGOS-DGESIP/2015/165 du 6 mai 2015 précise que :

"La réforme annoncée du troisième cycle des études de médecine pourrait mener à une augmentation du nombre de stages à accomplir en ambulatoire dans les spécialités particulièrement concernées par ce mode d’exercice.

L’augmentation des stages en ambulatoire s’inscrit dans le cadre de la politique développée au sein du Pacte territoire santé visant notamment à développer la formation des internes en ambulatoire pour les internes de médecine générale comme pour ceux des autres spécialités.

Dans l’attente de cette réforme, une attention particulière doit être portée au développement des stages en ambulatoire visant à sensibiliser les futurs professionnels aux spécificités de ce mode d’exercice, et, ce, en vue de compléter utilement leur formation en fonction du projet professionnel de chaque futur praticien.

Dans le cadre des obligations de la formation pratique prévue par certaines maquettes de formation, les étudiants de troisième cycle de médecine doivent accomplir des stages libres.

En l’absence de toute précision réglementaire complémentaire, ces stages peuvent être accomplis, au regard du projet professionnel de l’interne en formation, soit au sein de lieux de stage agréés dans des établissements de santé, soit en ambulatoire, auprès de praticiens agréés maitres de stage des universités.

Les spécialités ayant un mode d’exercice en ambulatoire et dont les maquettes contiennent aujourd’hui la possibilité d’accomplir un stage libre sont les suivantes (arrêté du 22 septembre 2004 relatif à la liste et réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine) :

- Médecine générale

- Dermatologie et vénéréologie

- Médecine physique et de réadaptation

- Néphrologie

- Gynécologie médicale

- Gynécologie obstétrique

Nous vous remercions de bien vouloir faire le nécessaire afin que les internes de ces différentes spécialités aient la possibilité d’accomplir des stages en ambulatoire au titre du ou des semestres libres prévus dans les maquettes de formation, en lien avec leur projet professionnel.

Les modalités de ces stages ne sont pas encore définies, pas plus que leur financement. On peut cependant envisager de nombreuses formules allant du stage d'observation intermittent d'observation (suivi de remplacements) à un stage à temps plein similaire à une collaboration. Pour l'instant, le SYFMER se propose de recenser les MPR libéraux prêts à accueillir des internes et les internes souhaitant faire des stages ou remplacements en libéral. Si vous êtes intéressé, n'hésitez pas à nous écrire : Cet adresse mail est protégé contre les spambots. Vous avez d'activer le javascript pour la visualiser. .

6. Mise au point sur les SSR

Les interlocuteurs privilégiés du Ministère des Affaires sociales (DGOS) sont le Conseil National Professionnel de MPR présidé par Françis Le Moine et la SOFMER présidée par Gilles Rodes. Membre du CNP de MPR, le SYFMER apporte néanmoins sa contribution aux réflexions sur le devenir des SSR. Notre souci est de structurer les idées pour mieux se préparer à l'avenir. Jean-Pascal Devailly a effectué un gros travail de comparaison entre le système français et les dispositifs des pays étrangers. Après l'avoir présenté lors de la Journée professionnelle du SYFMER en janvier 2015 à Bordeaux, puis au Forum des pratiques professionnelles à Montpellier en mars, il a accepté de rédiger un article de synthèse que nous comptons publier prochainement dans l'une des revues françaises de MPR. La conclusion se fait sur une série de propositions qui devraient guider la réforme de l'organisation et de la tarification des SSR.

  1. Le programme de soins est le seul moyen internationalement reconnu pour articuler les connaissances MPR, les activités de soins et l’organisation des soins de premier et second recours dans les établissements et les territoires.
  2. Il met des besoins de soins définis par des patients aux caractéristiques communes et repérables dans un système de classification des patients sous forme de groupes homogènes mis en relation avec des procédures de soins structurées par des savoirs, fondées sur les preuves et qui sont pertinentes pour les payeurs.
  3. La restauration des aptitudes fonctionnelles est une étape clé de la prévention du handicap, comme l'exprime la Classification internationale des fonctions et du handicap (CIF)
  4. La segmentation (ou spécification) post-aigue et ambulatoire doit identifier des groupes de réadaptation (à distinguer des transitions médico-sociales) dans une stratégie nationale de réadaptation reconnectée aux politiques du handicap.
  5. La réforme de l’outil de recueil est un préalable à la constitution de classifications médico-économiques signifiantes au regard des finalités de soins.
  6. Au sein de financements hybrides, per diem et per episode, un financement par programmes (ou problèmes cliniques) analogue aux Functional Related Groups doit être considéré comme un modèle pertinent qu’il convient de tester en France.
  7. Les parcours de la SOFMER définissent des groupes homogènes qu’il serait possible de  décrire avec un PMSI-SSR rénové et enfin doté d’un outil de recueil pertinent de l’indépendance fonctionnelle.

En effet, l'identité de la MPR dans les établissements et le rôle structurant de la réadaptation dans l'organisation des soins sont en jeu. Alors que ces issues restent incertaines, notre spécialité doit se préparer au virage ambulatoire de la réadaptation, étroitement lié à l'évolution des soins aigus. Nul doute que le succès des travaux cités plus haut sur la tarification des consultations et sur les relations avec les kinésithérapeutes auront aussi des implications cruciales pour l'avenir des établissements.

7. La défense individuelle : nouvelles affaires inquiétantes

Deux affaires récentes ont montré que la proximité de la retraite ne mettait pas les spécialistes MPR à l'abri d'une agression des caisses. Dans l'une, des cotations C2 ont été remises en cause a posteriori pour des patients qui étaient revenus d'eux-mêmes se faire soigner par le médecin en question. La seconde affaire, jugée au pénal, a montré la fragilité juridique du consensus sur la facturation simultanée d'actes médicaux via la feuille de soins et d'actes d'ostéopathie sur une note séparée. Il faut pouvoir démontrer au juge que, durant la même séance, on a bien fait deux actes de nature différente, l'un de médecine hippocratique, l'autre d'ostéopathie.

Nous ne pouvons que conseiller à tous de bien tenir des dossiers médicaux écrits, de faire des courriers aux médecins traitants si l'on cote un C2, de bien préciser la nature des actes réalisés dans le dossier du patient et sur les factures remises aux patients. Sans trace écrite, il est presque impossible de se défendre.

En outre, en cas de litige avec une CPAM, ne laissez pas traîner les choses et ne prenez pas d'initiative intempestive. Il faut immédiatement contacter votre assureur professionnel et écrire un mail au SYFMER qui fera de son mieux pour vous conseiller utilement. Bien sûr, nous ne conseillons que les adhérents à jour de leur cotisation.

8. Les élections aux URPS

Les élections pour le renouvellement des Unions régionales des professionnels de santé (URPS) se tiendront le 12 octobre 2015. Les résultats serviront de référence pour la représentativité des syndicats en vue de la négociation conventionnelle de 2016.

Le SYFMER a toujours maintenu une certaine neutralité vis à vis des différents syndicats de médecins. La perspective des prochaines négociations conventionnelles doit cependant vous faire bien réfléchir. Soit vous voterez pour un syndicat purement protestataire avec peu de chance de faire dévier le cours des politiques successives, de droite comme de gauche. Soit vous soutiendrez un projet dans lequel le SYFMER a tout fait pour placer l'avenir de la MPR au centre des propositions et mettra toute son énergie pour qu'elles aboutissent. C'est pour cela que nous vous encourageons fortement à voter pour les listes CSMF et, si possible, à vous y inscrire personnellement.

9. Antoine Macouin nous a quittés

Nous venons d'apprendre avec beaucoup de peine le décès d'Antoine Macouin, président du SYFMER pendant de nombreuses années, puis secrétaire général de la Section MPR de l'UEMS. Après André Bardot et Jean Delprat, disparaît la troisième grande figure d'un trio emblématique de la MPR pendant trente ans. Le SYFMER lui rendra un hommage mérité dans les médias de la spécialité et lors du prochain congrès de la SOFMER à Montpellier.

Nous adressons nos plus sincères condoléances à son épouse Marie-France et à sa famille.

10. La prochaine Assemblée Générale et les élections du SYFMER

La prochaine assemblée générale se tiendra le jeudi 8 octobre 2015 dans l'enceinte du congrès de la SOFMER à Montpellier. Le Comité Directeur du SYFMER devra être renouvelé. Je remercie tous les membres du Comité Directeur sortant, ainsi que tous ceux qui ont apporté leur contribution et leur soutien aux actions du SYFMER. En particulier, je salue les présidents et anciens présidents des autres structures de la MPR : le Pr Gilles Rode, président de la SOFMER, qui a offert un siège permanent pour le Président du SYFMER au conseil d'administration de la SOFMER ; le Pr Pierre-Alain Joseph et le Pr Olivier Rémy-Néris, présidents successifs du COFEMER avec qui nous échangeons constamment sur les perspectives offertes aux internes ; le Pr Jacques Pélissier qui nous a étroitement associé au Forum des pratiques professionnelles en MPR ; le Pr Alain Delarque, président de la Société européenne de MPR (ESPRM) ; le Dr Thibaud Lansaman, président de l'AJMER qui a participé plusieurs fois aux réunions du SYFMER ; le Dr Francis Le Moine, président du CNP de MPR, qui joue un rôle de coordination et de représentation très important de l'ensemble des structures de notre spécialité.

Je voudrais aussi saluer spécialement mon ami Bertrand Rousseau, trésorier du SYFMER depuis de nombreuses années, mais aussi cheville ouvrière de notre site Internet, organisateur de l'envoi de nos communiqués d'information et toujours présent à mes côtés pour discuter le bout de gras à la CNAM.

La plupart des membres du Comité Directeur se représenteront aux élections du mois d'octobre. Nous avons un bon espoir de faire aboutir les dossiers sur lesquels nous travaillons depuis de nombreuses années, même si l'ambiance actuelle donne plutôt une impression de chaos. Mais il faut aussi que des jeunes commencent à s'impliquer pour préparer la relève de leurs aînés et prendre en main leur propre avenir professionnel. Sans quoi, nul doute qu'ils seront traités comme des moutons par une administration de plus en plus kafkaïenne...

Bon été à tous.

Georges de Korvin
Président du SYFMER


Comité directeur sortant :

Georges de Korvin (président), Alain Delarque (vice-président), Pierre-Jean Bénezet (vice-président), Denis Schmidt (secrétaire général), Nadine Garet (secrétaire-adjoint), Jean-Pascal Devailly (secrétaire adjoint), Bertrand Rousseau (trésorier), Laurent Wiart (trésorier adjoint), Michel Compain, Francis Le Moine.